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Carência no plano de saúde: como funciona?

A palavra que geralmente ressoa como sinônimo de burocracia para quem espera um procedimento, consulta ou exame. A carência no plano de saúde é o tempo necessário para ter acesso à cobertura de serviços depois de contratar um plano. 

Quem dita as regras é a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, uma entidade nacional que regula o setor de planos de saúde. Tire suas dúvidas sobre o assunto lendo nosso artigo até o fim e fique por dentro do funcionamento das coisas.

Por que existe carência no plano de saúde?

Você contratou um plano de saúde e com ele vem uma série de terminologias que você precisa entender. O plano prevê um compilado de serviços que podem ser usufruídos durante todo o período de pagamento, que é a chamada cobertura obrigatória.

No entanto, você não consegue ter acesso a tudo o que o seu plano promete durante um período. Esse tempo de espera é chamado de carência, que vai variar da operadora contratada e do tipo de contrato também. 

Existem muitos tipos de carência: para urgência e emergência, portabilidade, para partos. E quem regula o funcionamento disso é a ANS, como citamos anteriormente. Nada é aplicado pelas empresas sem que haja o conhecimento e a aprovação da agência reguladora.

O que precisa ficar claro é que o sistema de planos de saúde é mutualista. Isso quer dizer que várias pessoas contribuem para que possam utilizar os serviços. Com uma mensalidade fixa - definida de acordo com o tipo de cobertura, idade e rede conveniada - o custo total dos procedimentos é diluído entre o grupo.

E engana-se quem pensa que o pagamento de um plano é como fazer poupança. O valor não é cumulativo. No entanto, ele cobre ocorrências futuras e imprevistas, sem depender da vontade das partes. E a carência é um instrumento de segurança para o negócio. 

Como funciona a carência no plano de saúde

Tudo vai depender do plano contratado, então verificar os prazos de carência para cada serviço é muito importante para não ser pego de surpresa. Precisa estar muito claro no contrato qual o tempo de espera para o usufruto de cada serviço contratado.

Planos que foram contratados antes de janeiro de 1999, o que vale são as regras destes contratos específicos. Para planos novos - todo plano contratado a partir do dia 2 de janeiro de 1999, o que vale são as regras de carência estabelecidas na Lei nº 9.656/98, que vamos detalhar abaixo:

Planos individuais ou familiares: há aplicação de carência.

Planos coletivos empresariais

Com até 29 beneficiários: poderá haver aplicação de carência.

Com 30 beneficiários: isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso em até 30 dias da celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa contratante.

Planos coletivos por adesão: pode haver aplicação de carência.

Os seguintes casos são isentos de carência:

  • Se o ingresso do beneficiário acontecer até 30 dias após a celebração do contrato;
  • Se o ingresso acontecer no aniversário do contrato.

Entenda os prazos de carência no plano de saúde*

  • Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis): 24 horas.
  • Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional: 300 dias.
  • Demais situações: 180 dias.

*Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar

 

Gostou do nosso conteúdo? Aqui você viu o que é, quais os tipos e como funciona a carência no plano de saúde. É importante estar munido das informações certas para entender o que esperar ao contratar um plano de saúde. Lembre-se: as condições podem variar de acordo com a operadora, consulte sempre o seu contrato.

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